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SEIOS PARANASAIS
A) EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO
Os seios paranasais se desenvolvem no embrião a partir de recessos da pituitária (mucosa nasal). Inicialmente a comunicação é ampla e os óstios vão se estreitando com o desenvolvimento. Ao nascer existem apenas os seios maxilares e etmoidais. Tanto estes como os demais vão se desenvolvendo com o crescimento.
B) ANATOMIA DOS SEIOS PARANASAIS
Os seios paranasais são cavidades aeradas e revestidas por mucosa do tipo respiratório ciliado localizadas nos ossos ao redor das fossas nasais, comunicando-se com estas através de canais e óstios. Podem ser classificados em anteriores (maxilar, frontal e etmoidal anterior que se comunicam com o meato médio) e posteriores (etmoidal posterior e esfenoidal que se abrem ao nível do meato superior). No meato inferior se abre o conduto naso-lacrimal.
1) SEIO MAXILAR
Ao nascer o seio maxilar é apenas um divertículo da fossa nasal, medindo de 7 a 14 mm de comprimento.
Aos 12 anos, com a erupção da segunda dentição, atinge o desenvolvimento completo.
Comunica-se com a fossa nasal através de um óstio no meato médio (óstio natural sempre presente) e orifícios secundários ou acessórios (denominados de óstio acessório de Giraldes) na fontanela posterior e mais raramente na anterior (nem sempre presentes).
Relações: superior - órbita; inferior - pálato; medial - fossa nasal; posterior - fossa ptérigopalatina
2) SEIO FRONTAL
Surge após o nascimento, através de uma célula etmoidal anterior entre as tábuas interna e externa do osso frontal, aos quatro anos de idade.
Pouco desenvolvido até os sete anos, adquirindo maturação completa após os 10 ou 12 anos de idade.
Pode haver agenesia do seio frontal ou desenvolvimento exagerado (grande variação anatômica em relação ao tamanho tanto entre vários sujeitos como entre os lados direito e esquerdo no mesmo sujeito).
Comunica-se com o meato médio através do ducto nasofrontal.
Relações: posterior - fossa craniana anterior; inferior - órbita
3) SEIO ETMOIDAL
Constituído por um conjunto de células com volume total de cerca de 2 a 3 cm³.
Ao nascer são pequenas eventrações arredondadas, iniciando o desenvolvimento a partir do segundo ano de vida, com maturação ao redor dos 12-13 anos.
O conjunto de células são denominadas de labirinto etmoidal.
A lâmina óssea de inserção do corneto médio, divide as células etmoidais em dois grupos principais: etmóide anterior e etmóide posterior.
Relações: medial - fossa nasal; lateral - órbita; superior - fossa craniana anterior; posterior - seio esfenoidal
4) SEIO ESFENOIDAL
A formação se inicia aos nove meses de idade e prossegue até a idade adulta, havendo relações importantes com a cavidade craniana.
Durante o desenvolvimento este seio pode invadir até a grande asa do esfenóide (como o frontal varia em tamanho).
Relações: superior - sela turca, fossa cerebral anterior; posterior: -fossa cerebral posterior; lateral: -carótida interna e nervo ótico; anterior - seio etmoidal
C) FISIOLOGIA DOS SEIOS PARANASAIS
A função dos seios paranasais no homem é controvertida. Em outros animais tem função olfativa (existe mucosa olfativa nos seios). A função protetora do crânio também é lembrada (alguns animais tem seios frontais que invadem os chifres aumentando a proteção do crânio contra traumas). Durante a respiração o ar também circula nos seios: na inspiração sai e na expiração entra, tendo então relação com as funções respiratórias nasais. Estudos recentes relacionam os seios paranasais com a produção e armazenamento de óxido nítrico. As funções relatadas na literatura são:
• aquecimento e umidificação
• isolamento térmico do encéfalo
• equilibram a pressão nasal
• são coadjuvantes na olfação
D) FISIOPATOLOGIA DAS SINUSITES
As patologias próprias da mucosa sinusal (naso-sinusal) por si só produzem patologias (alergias, distúrbios muco-ciliares). As sinusites originam-se ou pioram na maioria dos casos pela obstrução da drenagem mucociliar ao nível de seus óstios. Ultimamente existe a tendência de denominar as sinusites de Rinossinusites (alérgica ou infecciosa) dada a sua íntima relação com as fossas nasais. Algumas sinusites não tem essa fisiopatologia como por exemplo a sinusite maxilar odontogênica secundária a um foco infeccioso dentário.
Para que a infecção transponha os limites da barreira nasal e atinja a mucosa sinusal é necessário a interferência de condições de ordem geral e local.
Condições de ordem geral:
– manifestações alérgicas;
– baixo índice imunológico;
– doenças que produzem distúrbios metabólicos: diabete, tuberculose, sífilis, avitaminose;
– mucoviscidose;
– doença mucociliar;
– intolerância de ácido acetil salicílico;
– mudanças de temperatura provocando distúrbios vasomotores;
– inalação de substâncias irritantes.
Causas locais:
– desvios septais;
– hipertrofia dos cornetos nasais;
– hipertrofia vegetações adenóides;
– atresia coanal;
– fissura palatina;
– odontogênica;
– polipos nasais.
Definição (EPOS 2020*): A rinossinusite é definida como um processo inflamatório da mucosa nasossinusal que se caracteriza por:
- 2 ou mais dos seguintes sintomas: obstrução nasal, rinorréia, dor ou pressão facial ou alteração do olfato;
- 1 ou mais achados endoscópicos: pólipos, secreção mucopurulenta ou edema do meato médio;
- e/ou alterações de mucosa do complexo ostiomeatal ou seios paranasais à TC
* European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
Classificação (EPOS 2020) para adultos:
- aguda (< 12 semanas)
- aguda recorrente (>= 4 episódios por ano)
- crônica (>= 12 semanas)
E) SINUSITES AGUDAS
São processos inflamatórios/infecciosos (alérgico, viral, bacteriano, etc.) agudos dos seios paranasais.
O tempo de evolução varia de alguns dias até duas ou três semanas. As vezes a evolução pode estender de três semanas a três meses, justificando a denominação de processo subagudo segundo alguns autores
Classificação (EPOS 2020):
- viral (gripe comum) = < 10 dias
- aguda pós-viral = piora dos sintomas após o 5º dia ou persistência dos sintomas > 10 dias.
- aguda bacteriana = com pelo menos 3 dos seguintes sintomas: secreção mucopurulenta, dor local severa, febre > 38º, aumento do PCR/VHS ou piora dos sintomas após uma melhora (double sickening).
Os agentes etiológicos bacterianos mais comuns são: streptococcus piogenes, staphylococcus aureus, hemophilus influenzae, diplococcus pneumoniae.
Os sintomas são dores situadas na região do seio comprometido e eliminação pela narina ou rinofaringe de secreção oriunda do seio afetado.
Devido ao bloqueio do orifício de drenagem do seio inflamado poderá haver dor lancinante quase insuportável.
A dor na região do seio maxilar, com irradiação na arcada dentária é decorrente de sinusite do seio maxilar do lado correspondente; na região frontal ou no globo ocular ocorre mais frequentemente nos processos inflamatórios dos seios frontais e etmoidais.
Nas esfenoidites a localização da dor poderá ser regiões occipital, vértex do crânio ou retro-ocular.
Além da sintomatologia dolorosa, observamos obstrução nasal e eliminação de secreção mucocatarral ou purulento, de cor amarelada ou esverdeada, pela fossa nasal (dependendo da etiologia viral, alérgica, bacteriana, etc).
O diagnóstico é feito pela sintomatologia, exame clínico e exames subsidiários, principalmente a radiografia e/ou tomografia dos seios paranasais que mostra como sinalis mais característicos um edema da mucosa sinusal e presença de nível líquido.
O tratamento é feito com uso de descongestionantes locais, fluidificantes das secreções, analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos se necessário. Quando houver muito edema da mucosa, poderá ser usado corticoesteróides, proporcionando alívio mais rápido da sintomatologia.
Excepcionalmente poderá ser realizado punção/drenagem do seio afetado.
F) SINUSITES CRÔNICAS
A cronificação do processo é devido à infecções não tratadas adequadamente ou condições que dificultam a drenagem dos seios paranasais, como pólipos, edema de mucosa, desvios septais, ou moléstias que reduzem a função defensiva da mucosa nasossinusal como alergias, doenças mucociliares ou imunológicas.
A polipose nasossinusal se inclui neste capítulo: é uma doença inflamatória crônica da mucosa nasal e seios paranasais de etiologia complexa (genética, alérgica, intolerância à aspirina, fibrose cística, sinusite fúngica, etc) com formação de pólipos benignos, múltiplos, bilaterais, que se originam como protuberâncias pedunculadas, edematosas, presas a uma base na fossa nasal e/ou seios paranasais. Os pólipos são geralmente moles, brilhantes, móveis, com coloração levemente acinzentada ou rosada, com superfície lisa, indolor à palpação e de aspecto translúcido.
Os sintomas mais comuns da sinusite crônica são a drenagem crônica de exudatos pela narina ou rinofaringe tipo catarral, mucopurulento ou purulento e a obstrução nasal crônica e/ou quadros agudos recidivantes. A cefaléia existe mas muitas vezes não é o sintoma principal e nem localiza com certeza o seio afetado, devendo-se descartar outras causas (cefaléias rinogênicas por desvios de septo nasal, cefaléias tensionais, enxaquecas, disfunções de ATM, etc); "sinusite não é sinônimo de cefaléia". Outros sintomas incluem hiposmia, alterações gustativas, halitose, edema palpebral, infecções repetidas de vias aéreas inferiores, etc..
O diagnóstico é dado pelos sintomas, exame físico, incluindo exame endoscópico (presença de secreções, alterações estruturais, pólipos, etc) e exames radiológicos/tomográficos (velamento do seio/seios afetados, espessamentos de mucosa, presença de pólipos, alterações estruturais, etc.).
SINUSITE CRÔNICA - EXAME ENDOSCÓPICO
1) SINUSITE MAXILAR CRÔNICA
Devido ao óstio maxilar encontrar-se em nível muito superior ao assoalho predispõe à retenção de secreção condicionando condições favoráveis à cronificação do processo infeccioso no referido seio.
Uma condição especial é a formação de um pólipo oriundo do seio maxilar, único, geralmente unilateral, que pode crescer consideravelmente alcançando a rinofaringe ou se exteriorizando pela narina (pólipo antro-coanal de Killian)
Outro detalhe anatômico importante é a proximidade deste seio com raízes dentárias, podendo haver contaminação por infecções dentárias.
O sintoma mais frequente é a sensação de peso na região maxilar afetada e a dor estará presente nos surtos de agudizações.
A rinorréia está quase sempre presente, acompanhada de cacosmia (fetidez objetiva) e obstrução nasal.
Como conseqüência da drenagem da secreção pela rinofaringe, poderá ocasionar faringite, laringite e traqueobronquites descendentes.
No exame clínico realizado pela rinoscopia anterior e posterior é comum observar secreção purulenta no meato médio ou sobre a cauda do corneto inferior.
A radiografia convencional confirmará o diagnóstico.
O tratamento clínico é realizado com uso de antibióticos, descongestionantes, antialérgicos, corticóides, conforme cada caso.
O tratamento cirúrgico baseia-se em restabelecer o arejamento e drenagem do seio afetado, por microcirurgia endoscópica endonasal ou pela técnica de Caldwell-Luc, cuja via de acesso é através do sulco gengivolabial.
2) SINUSITE FRONTOETMOIDAL CRÔNICA
A sinusite frontal crônica isolada é pouco freqüente estando geralmente associada a uma etmoidite.
A sintomatologia é rinorréia purulenta, sensação de peso no ângulo súpero-interno da órbita e cefaléia frontal.
O diagnóstico é feito pelo exame clínico e estudo radiológico.
O tratamento poderá ser realizado clinicamente por antibióticos, antialérgicos, corticóides; nos casos que não respondem ao tratamento clínico devem ser tratados cirurgicamente (cirurgia endoscópica endonasal e/ou frontoetmoidectomias externas e/ou técnica de Ermiro de Lima).
3) SINUSITE ESFENOIDAL CRÔNICA
A sintomatologia é pobre, a queixa geralmente é tensão retroocular, ou dor ou peso na nuca.
A eliminação de exsudatos pela rinofaringe, observado pela rinoscopia posterior, poderá levar a irritações e infecções dos aparelhos respiratório e digestivo.
O exame radiográfico na posição ou plano axial de Hirtz, revela diminuição de transparência ou opacificação do seio.
O tratamento é feito com uso de antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos e descongestionantes locais.
O tratamento cirúrgico também pode ser endoscópico endonasal e/ou técnica de Ermiro de Lima
G) MUCOCELES E PIOCELES
São cistos de revestimento mucoso que podem ocorrer nos seios para nasais devido a adesões (pós-inflamatorias pós-traumática ou pós-operatória) que obstruem a drenagem dos seios. Crescem comprimindo as estruturas vizinhas (órbita, fossas cranianas, abaulamentos externos) podendo fistulizar. Podem conter muco (mucoceles) ou material purulento (pioceles). São de tratamento cirúrgico.
H) COMPLICAÇÕES DAS SINUSITES
Devido às relações anatômicas dos seios paranasais com a órbita e fossas cranianas as complicações podem ser graves podendo deixar seqüelas ou levar ao óbito se não forem tomadas a medidas adequadas.
1 - Complicações cranianas
a) Extracraniana - Osteomielite dos ossos do crânio
- Abcessos subcutâneos (tumor de Pott)
b) Intracranianas: - Abscesso subdural
- Abscesso epidural
- Abscesso cerebral
- Meningite
- Tromboflebite do seio cavernoso
a) celulite periorbitária
b) abscesso palpebral
c) abcesso subperiostal
d) dacriocistite supurada
e) abscesso orbitário
I) TUMORES
Dos tumores nasossinusais benignos que podem ocorrer podemos citar os cistos odontogênicos, osteomas, nasoangifibroma e papiloma invertido. Dos malígnos o carcinoma de células escamosas é o mais frequente.
